Difterija

Difterija je ozbiljna, akutna zarazna bolest uzrokovana bakterijom Corynebacterium diphtheriae (C.diphtheriae), koja se karakteriše debelim naslagama na mestu ulaska bakterije (obično na sluzokoži ždrela) i simptomima toksemije (trovanja krvi).

Ova bolest je opisana još u petom veku pre nove ere od strane Hipokrata, a epidemije difterije su opisivane još od šestog veka nove ere.

C.diphtheriae ima 4 soja – C.diphtheriae gravis, C.diphtheriae intermedius, C.diphtheriae mitis i C.diphtheriae belfanti, koji se razlikuju po patogenim svojstvima. Bakterije svih sojeva mogu biti toksikogene (luče toksin) ili netoksikogene (ne luče toksin).

C.diphtheriae proizvodi toksin koji inhibiše ćelijsku sintezu proteina, i odgovoran je za uništenje okolnog tkiva i formiranje tzv. pseudomembrana. Toksin koji se proizvodi se apsorbuje u krvotok, i raspoređuje se po tkivima u organizmu.  Upravo ovaj toksin je odgovoran za najozbiljnije komplikacije – miokarditis (zapaljenje srčanog mišića), neuritis (zapaljenje nerava ili delova nervnog sistema), trombocitopeniju (smanjen broj krvnih pločica) i oštećenje bubrega.

Sojevi koji ne proizvode toksin mogu izazvati blagu do umerenu upalu ždrela, ali nisu povezani sa stvaranjem pseudomembrana.

Difterija pripada grupi bolesti sa lokalnom infekcijom i intoksikacijom. Na sluzokoži ulaznog mesta se difterični bacil razmnožava lučeći egzotoksin, koji ima glavnu ulogu u nastanku difterije. Na mestu infekcije dolazi do zapaljenja, prilikom koga dolazi do izlaska fibrinskog eksudata (tečnosti koja izlazi iz krvnih sudova i sastoji se od krvnog seruma, belih krvnih ćelija i proteina – fibrina), koji se na površini stvrdnjava dajući debelu, kompaktnu belu naslagu, skramu, tzv. pseudomembranu, koja se jako teško skida, i pri skidanju podloga krvari. Skrame se brzo šire na okolinu, prelaze na meko nepce, ostale delove ždrela, ili se spuštaju u grkljan. Regionalne limfne žlezde reaguju otokom različitog stepena, zavisno od količine izlučenog egzotoksina, a samim tim i od težine kliničke slike.

Nakon resorpcije, egzotoksin deluje i na udaljene sisteme i organe. Prvenstveno pokazuje afinitite ka kadriovaskularnom i nervnom sistemu, zatim bubrezima i jetri, za čije ćelije se ireverzibilno vezuje. Kada se toksin veže za tkiva, ne može se neutralisati ni najvećim količinama antitoksina.

Kliničke karakteristike

Kliničke manifestacije zavise od oblika bolesti, pa tako razlikujemo respiratornu i ekstrarespiratornu difteriju. U respiratornu difteriju spadaju: difterija nosa, difterija ždrela, difterija grkljana i difterija dušnika i bronhija. U ekstrarespiratornu difteriju spadaju: difterija oka, genitalnih organa i kože.

Inkubacioni period difterije je najčešće 2 do 5 dana (mada, može varirati od 1 do 10 dana). Može zahvatiti bilo koju sluzokožu u telu.

Difterija ždrela je najčešći oblik difterije. Sreće se u 80-90% slučajeva infekcije ovim bacilom. Po težini kliničke slike razlikuju se:

• Obična difterija ždrela
• Teška difterija ždrela
• Maligna difterija ždrela

Infekcija na ovom mestu je obično praćena značajnom sistemskom apsorbcijom difterijskog toksina. Početak bolesti je podmukao.  Rani simptomi uključuju slabost, bolno grlo, blago povišenu telesnu temperaturu, itd. Membrana se formira nakon 2-3 dana, i kreće da se širi, od male površine, do toga da prekriva većinski deo mekog nepca. Obično do javljanja lekaru membrana postane sivkasto-zelena ili crna, ako se pojavilo krvarenje. Čvrsto je povezana za okolna tkiva, i nasilni pokušaji odrstranjivanja uzrokuju krvarenje. Ako zahvati veliku površinu, može izazvati opstrukciju disajnih puteva.

Iako se neki pacijenti mogu oporaviti u ovom periodu i bez lečenja, drugi će razviti ozbiljnu i opasnu bolest. Telesna temperatura obično nije visoka, iako oboleli može izgledati dosta loše. Može se razviti otok ispod donje vilice i na prednjem delu vrata, dajući karakterističan izgled nadutog vrata. Ako se absorbuje dovoljno difterijskog toksina, osoba će biti izrazito slaba, bleda, sa ubrzanim pulsom, i može upasti u komu ili umreti u roku od 6 do 10 dana.

 

Difterija grkljana može biti ili nastavak ždrelne difterije, ili zahvatiti samo grkljan.  I ona može dovesti do opstrukcije disajnih puteva, kome i smrti.

Nosna difterija: početak se ne razlikuje od obične prehlade, i obično je karakteriše sekrecija iz nosa (koja sadrži gnoj i nekad sukrvicu). Bela membrana se obično formira na nosnoj pregradi. Bolest je uglavnom blaga, zbog slabe apsorpcije toksina na ovoj lokaciji. Može se lako prekinuti korišćenjem difterijskog antitoksina i antibiotske terapije.

Kožna difterija se najčešće javlja kod beskućnika i u tropskim krajevima.  U velikom broju slučajeva se iz promena na koži izoluje netoksikogena C.diphtheriae i drugi organizmi.

Ređa mesta infekcije mogu biti i sluzokoža polnih organa , kao i spoljašnji slušni kanal.

Komplikacije

Većina komplikacija difterije, uključujući i smrt, se pripisuje efektima difterijskog toksina.  Ozbiljnost bolesti i komplikacije su obično u korelaciji sa proširenošću lokalne bolesti. Najčešće komplikacije difterije su miokarditis i neuritis.

• Miokarditis (zapaljenje srčanog mišića) se može prezentovati kao poremećaj ritma, i može se pojaviti rano u toku bolesti, ili nedeljama kasnije, i može dovesti do prestanka rada srca. Ako se pojavi rano u bolesti, jako često je fatalan.
• Neuritis (zapaljenje nerava) obično zahvata motorne nerve. Može doći do  paralize mekog nepca, očnih mišića, ruku i nogu, i dijafragme (uglavnom nakon 5. nedelje). Usled paralize dijafragme može doći do sekundarne upale pluća i prestanka disanja.
• Ostale komplikacije uključuju upalu srednjeg uha i respiratornu insuficijenciju  usled opstrukcije disajnih puteva, koja je posebno česta kod odojčadi.

Smrtnost od difterije je između 5%  i 10%. Ovi procenti su nešto veći kod dece mlađe od 5 godina, i osoba starijih od 40 godina, i kreću se oko 20%. Smrtnost od difterije se nije značajno smanjila u poslednjih 50-ak godina.

Lečenje

Sprovodi se difterijskim antitoksinom i antibioticima. Difterijski antitoksin ne može neutralisati difterijski toksin koji je već vezan za tkiva, ali neutrališe cirkulišući (slobodni) toksin. Ne može se dati svima, već se osoba mora testirati na senzitivnost, pre nego što joj se da antitoksin. Antibiotici se daju oralno ili injekcijama. Osoba obično više nije zarazna 48h nakon što se krene sa antibiotskom terapijom.

 

Veliki kašalj (pertussis)

Veliki kašalj je akutna infektivna bolest izazvana bakterijom Bordatella pertussis (B.pertussis). Epidemije velikog kašlja su prvi put opisane u šesnaestom veku, a bakterija je prvi put izolovana 1906.

U dvadesetom veku je veliki kašalj bio jedna od najčešćih dečjih bolesti, i značajan uzrok smrti kod dece. Samo u SAD je pre 1940. godine (pre vakcine) bilo oko 200 000 slučajeva godišnje (tada je u SAD živelo oko 132 miliona stanovnika, nasuprot današnjih 320 miliona).

Veliki kašalj je i dalje veliki problem među decom u zemljama u razvoju. Samo 2008. je, po procenama Svetske Zdravstvene Organizacije, od njega umrlo 195 000 dece.

Bordetella pertussis je mala štapićasta bakterija koja proizvodi biološki aktivne proizvode kao što su toksin pertussisa (PT), filamentni hemaglutinin, aglutinogeni, adenilat-ciklaza, pertaktin i trahealni citotoksin. Ovi produkti su odgovorni za kliničke karakteristike bolesti. Imunitet nakon preležane infekcije B.pertussis nije trajan.

Kliničke karakteristike

Veliki kašalj je primarno toksinima posredovana bolest. Bakterije se vezuju za treplje ćelija respiratornog epitela, i produkuju toksin koji paralizuje treplje i uzrokoje zapaljenje respiratornog trakta, koje ometa evakuaciju sekreta.

Ova bakterija ima mogućnost da zavara imuni sistem domaćina.

Inkubacioni period velikog kašlja je najčešće 7

do 10 dana, mada se kreće između 4 i 21 dan, a retko može biti čak i do 42 dana. Klinički tok bolesti je podeljen u 3 faze:

• Prva (kataralna) faza – karakteriše je podmukao početak sa curenjem iz nosa, kijanjem, blago povišenom temperaturom i blagim, povremenim kašljem. U ovoj fazi bolest liči na običnu prehladu. Kašalj postepeno postaje ozbiljniji, i nakon 1 do 2 nedelje se ulazi u drugu fazu bolesti.
• Druga (paroksizmalna) faza – telesna temperatura i dalje nije znatno povišena. U ovoj fazi se obično prvi put posumnja da je reč o velikom kašlju. Oboleli ima karakteristične “napade” (paroksizme) kašlja koji je učestao i brz, usled poteškoća u izbacivanju sekreta iz dušnika i bronhija. Na kralju ovakvog napada, dugi udah je obično praćen karakterističnim visokim zvukom (kod odojčadi često umesto ovog zvuka slede periodi apneje – prekida disanja). U toku ovih napada, oboleli može da postane cijanotičan (da poplavi). Deca i odojčad izgledaju jako bolesno. Često nakon epizode kašlja dolazi do povraćanja i iscrpljenosti.
  Napadi se češće javljaju noću, sa prosekom od 15 napada u toku 24 sata. U toku prvih nedelju ili dve ove faze, napadi postaju sve češći, zatim im učestalost ostaje ista naredne dve ili 3 nedelje, i nakon toga se postepeno smanjuje njihova učestalost. Ova faza obično traje 1 do 6 nedelja, mada može da potraje i do 10 nedelja.

 

Beba obolela od velikog kašlja 1

Beba obolela od velikog kašlja 2

• Treća (rekonvalescentna) faza – postepeni oporavak u toku 2 do 3 ndelje, nakon čega kašalj nestaje. Međutim, paroksizmi se često ponavljaju sa naknadnim respiratornim infekcijama mesecima nakon početka velikog kašlja.

Adolescenti, odrasli i deca delimično zaštićena vakcinom mogu se inficirati sa B. pertusis, ali uglavnom imaju daleko blažu formu bolesti nego odojčad i deca. Infekcija kod ovih osoba može proteći i bez simptoma. I ako nemaju simptome, ili imaju blagu formu bolesti, mogu preneti ovu bakteriju na delimično vakcinisanu ili nevakcinisanu decu

Komplikacije

1. Sekundarna bakterijska pneumonija (upala pluća) je najčešća komplikacija, i najčešći uzrok smrti povezanih sa velikim kašljem. Odojčad su pod najvećim rizikom od komplikacija povezanih sa velikim kašljem. Podaci iz SAD iz perioda od 1997. do 2000. pokazuju da se upala pluća javila kod 5,2% svih slučajeva velikog kašlja, i među 11,8% odojčadi mlađe od 6 meseci.
2. Neurološke komplikacije (encefalopatija i epileptični napadi) mogu nastati kao rezultat hipoksije (smanjenja količine kiseonika u krvi) usled kašlja ili delovanja toksina. Ove komplikacije su česšće kod odojčadi.
3. Upala srednjeg uha
4. Dehidratacija
5. Subduralni hematomi (krvarenje oko mozga)
6. Pneumotoraks (prisustvo vazduha u grudnoj duplji)
7. Krvarenje iz nosa (usled naprezanja)
8. Kile (usled naprezanja)
9. Prolaps rektuma (usled naprezanja)

Smrtnost je 0,2% u opštoj populaciji, i 4% kod odojčadi.

Između 2008. i 2011. u Americi je zabeleženo ukupno 72 smrti usled velikog kašlja. Od ovog broja, čak 60 (83%) su bila deca mlađa od 3 meseca.

Lečenje

Primenjuju se antibiotici i suportivna terapija.

 

Tetanus

Tetanus je akutna, često smrtonosna bolest uzrokovana egzotoksinom koji proizvodi bakterija Clostridium tetani. Bolest se karakteriše generalizovanom ukočenošću i grčevima skeletnih mišića. Ukočenost mišića obično kreće od vilice, zatim zahvata vrat, i nakon toga postaje generalizovana.

Tetanus je prvi put opisan u petom veku nove ere.

Clostridium tetani (C. tetani) je štapićasta bakterija koja je sposobna da razvija spore. Osetljiva je na toplotu, i ne može da preživi u prisustvu kiseonika. Međutim, spore su izuzetno otporne na toplotu i uobičajene antiseptike, kao i na druge hemijske agense.

Spore se nalaze u zemljištu i crevima i fecesu konja, ovaca, stoke, pasa, mačaka, pacova, morskih prasića i živine. Zemljište tretirano stajskim đubrivom može sadržati veliki broj spora.

C.tetani produkuje 2 egzotoksina – tetanolizin i tetanospazmin. Funkcija tetanolizina nije utvrđena sa sigurnošću. Tetanospazmin je neurotoksin koji uzrokuje kliničke manifestacije tetanusa. Govoreći na osnovu smrtonosne doze (2.5 nanograma po kilogramu telesne težine), ovo je jedan od najjačih poznatih toksina.

C.tetani obično ulazi u telo kroz rane. U anaerobnim uslovima (bez kiseonika) spore klijaju. Toksini se produkuju i diseminuju putem krvi i limfnog sistema, i deluju na nekoliko mesta unutar nervnog sistema.

Tipične kliničke manifestacije su uzrokovane delovanjem toksina na inhibiciju oslobađanja neurotransmitera. Ovo dovodi do pojave nekontrolisanih mišićnih kontrakcija i grčeva. Može doći i do epileptičnih napada, a može biti zahvaćen i autonomni nervni sistem.

Kliničke karakteristike

Inkubacioni period tetanusa je 3 do 21 dan, a najčešće 8 dana. Uopšteno govoreći, što je dalje mesto povrede od centralnog nervnog sistema, duži je period inkubacije. Kraći inkubacioni periodi su povezani sa većom smrtnošću.

U slučaju neontalnog tetanusa, simptomi se obično pojavljuju 4 do 14 dana nakon rođenja, sa prosekom od oko 7 dana.

Na osnovu kliničkog nalaza postoje 3 različite forme tetanusa:

• Lokalni tetanus – izuzetno retka forma bolesti, u kojoj oboleli imaju konstante kontrakcije mišića u istoj anatomskoj regiji u kojoj je povreda. Ovo može trajati nedeljama, pre nego što postepeno prestane. Nekada može biti uvod u generalizovani tetanus. Samo 1% slučajeva se završava smrću.
• Cefalični tetanus – javlja se nakon povreda glave. Ovo je retka forma bolesti, koja se ponekad javlja sa upalom srednjeg uha.
• Generalizovani tetanus – najčešći tip tetanusa, javlja se u 80% slučajeva tetanusa. Prvi simptom je trizmus (kontrakcija viličnih mišića, koja “zaključava” vilicu). Zatim se javlja ukočenost vrata, otežano gutanje i rigidnost mišića trbuha. Usled grča leđnih mišića dolazi do karakterističnog zakrivljenog položaja tela, koji se naziva opistotonus. Ostali simptomi uključuju: povišenu telesnu temperaturu, preznojavanje, povišen krvni pritisak i epizodno ubrzan rad srca. Grčevi mišića se javljaju često i traju po nekoliko minuta. Ovo se nastavlja 3-4 nedelje, a potpuni oporavak traje mesecima.

  

  

  Neonatalni tetanus je forma generalizovanog tetanusa koji se javlja kod novorođenčadi. Javlja se kod beba rođenih bez pasivnog imuniteta, zbog toga što im majke nisu imune.  Obično se dobija kroz inficirani nezarasli pupčani patrljak, posebno kada je presečen nesterlnim instrumentom. Ova forma tetanusa je česta u nekim zemljama u razvoju, a jako retka u razvijenim zemljama. Svetska zdravstvena organizacija procenjuje da je u toku 2010. u svetu umrlo 58 000 novorođenčadi od neonatalnog tetanusa (što je smanjenje od 93% u odnosu na kraj osamdesetih godina dvadesetog veka).

  

Komplikacije tetanusa

• Spazam (grč mišića) grkljana
• Spazam disajne muskulature, i poteškoće sa disanjem
• Frakture (prelomi) kostiju usled jakih kontrakcija mišića
• Povišen krvni pritisak i poremećaj srčanog ritma
• Sepsa
• Plućna embolija (česta kasna komplikacija tetanusa, i jedan od najčešćih uzroka smrti povezanih sa tetanusom)
• Upala pluća
• Ostale sekundarne infekcije usled produženog boravka u bolnici

Smrtnost

Poslednjih godina je tetanus bio fatalan u oko 11% slučajeva (a može se kretati čak i između 10% i 90%). Verovatnoća smrtnog ishoda je duplo veća kod nevakcinisanih i starih (oko 22%), kao i kod dece.
U oko 20% slučajeva uzrok smrti je direktan efekat tetanusnog toksina.

Tetanus nikada ne može biti potpuno iskorenjen, jer su spore C.tetani prisutne u prirodi.

Lečenje

Lečenje uključuje čišćenje rana i davanje tetanusnog imunoglobulina (koji može da odstrani samo tetanusni toksin koji se nije vezao ni za šta).

Zbog velike potentnosti toksina, preležani tetanus ne rezultuje imunitetom na tetanus, tako da treba početi sa aktivnom imunizacijom protiv tetanusa čim se stanje obolelog stabilizuje.

Izvori:

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/148506/Green-Book-Chapter-30-dh_103982.pdf
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/514363/Pertussis_Green_Book_Chapter_24_Ap2016.pdf
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/pert.pdf
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/147952/Green-Book-Chapter-15.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7813/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159367/
http://journals.lww.com/revmedmicrobiol/pages/articleviewer.aspx?year=2005&issue=08000&article=00001&type=abstract